ONLINE-FRAGEBOGEN 1. ZU BETREUENDE PERSON Name und Vorname * Straße, Hausnr * PLZ, Ort * Alter * Größe * Gewicht * Pflegegrad * keine 1 2 3 4 5 Pflegedienst * ja nein Anspruch genommen werden ja nein Leben weitere Personen im Haushalt, z. B. Ehemann/Ehefrau, Angehörige? ja nein Muss eine dieser Personen ebenfalls betreut werden? ja nein Name und Vorname Alter Bestünden dieser Person gegenüber dieselben Pflegeleistungen? ja nein 2. GESUNDHEITSZUSTAND DER ZU BETREUENDEN PERSON Wie ist die Mobilität der zu betreuenden Person? uneingeschränkte Mobilität rollatorfähig bettlägerig leicht gehbehindert rollstuhlfähig Welche Hilfsmittel benötigt die zu betreuenden Person? Rollator Rollstuhl Badewannensitz Hebegürtel Hebesitz Patientenlift Wie ist der geistige Zustand der zu betreuenden Person? klar apathisch aggressiv teilnahmslos verwirrt Um welche Krankheiten handelt es sich bei der zu betreuenden Person? Altersbedingte Gehschwäche Beginnende Demenz Dekubitus Herzrhythmusstörungen Hypertonie Osteoporose Stoma Alzheimer Parkinson Multiple Sklerose Asthma Diabetes Demenz Herzinsuffizienz Herzinfarkt Rheuma Inkontinenz Parkinson Depression Chronische Durchfälle Tumor/Krebserkrankungen Schlaganfall Allergien Körperpflege selbständig unter Anleitung teilweise selbstständig komplette Unterstützung Baden/Duschen selbständig komplett hilfsbedürftig braucht Hilfe An-/Auskleiden selbständig komplett hilfsbedürftig braucht Hilfe Essen/Trinken selbständig komplett hilfsbedürftig braucht Hilfe Urinkontrolle kontrolliert inkontinent teilweise kontrolliert Stuhlkontrolle kontrolliert inkontinent teilweise kontrolliert Kau-u. Schluckstörungen keine PEG Sonde Trinkkarenz hat Störungen Nahrungskarenz Diät keine ja Welche Diät Ein-/Durchschlafen: keine Probleme Sporadisch Schlaf-Wach-Rhythmus gestört Aktuelle Therapien keine Krankengymnastik Logopädie sonstige Sonstige Therapie Beschreiben Sie bitte Wesen und Charakter der zu betreuenden Person (Hobbys, Tagesablauf, Rituale, Sonstiges, Individuelle Hilfestellung) 3. RAHMENBEDINGUNGEN Rahmenbedingungen - Lage Großstadt- zentral Großstadt- abgelegen Kleinstadt Dorf Ländlich Wohnsituation Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Einkaufsmäglichkeiten (zu Fuß) ca. 10 min. ca. 20 min. ca. 40 min. 1 Stunde Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internet (wegen Kontakt mit der Familie in Polen, das Internet ist sehr wichtig) Freizeit 2 Stunden pro Tag 3 Stunden pro Tag Dauer des Einsatzes 1 Monat 2 Monate 4. SONSTIGE HILFELEISTUNGEN Haustiere kein ja Welche Haustiere? Sollen die Haustiere mitversorgt werden ja nach Bedarf nein Kochen/ Essenvorbereitung immer gelegentlich nein Waschen/Bügeln immer gelegentlich nein Begleitung bei Arztbesuchen immer gelegentlich nein Gibt es eine Haushaltshilfe? ja nein Wie oft kommt sie zum Einsatz? Welche weiteren Hilfen benötigt der Patient im Haushalt? 4. WÜNSCHE UND ANREGUNGEN Was ist Ihnen außerdem noch wichtig? 6. INFORMATIONEN ZUM ANSPRECHPARTNER Name und Vorname * Straße und Hausnr. * PLZ, Ort * Telefon * Fax E-Mail Adresse * Verwandschaftsgrad: Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Internet Bekannte Prospekte Dieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden Senden Bitte warten …
